Заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением их клубочков, носит название гломерулонефрит. Канальцы почек и интерстиций поражаются в меньшей степени. Эта патология носит иммуновоспалительный характер и может развиваться как самостоятельная болезнь, так и быть вторичной патологией на фоне других болезней. Хронический гломерулонефрит является частой причиной развития ХПН и инвалидизации больных.
Этиология гломерунефрита
Наиболее частой причиной развития гломерулонефрита является острая инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (ангина, скарлатина, воспаление лёгких, рожистое воспаление кожи и тканей), или хронический процесс - тонзиллит, стрептодермия. Вероятность развития болезни повышается в условиях частого и длительного пребывания на холоде, что нарушает кровоснабжение почек и вызывает местное снижение иммунитета.
Есть данные о связи гломерулонефрита с перенесённой корью, ветряной оспой, токсоплазмозом, малярией, трихинеллёзом, шистосомозом, а также патологиями, вызываемыми некоторыми вирусами (вирус гепатита В, герпеса, краснухи, аденовирусы, вирус Эпштейна-Барр), золотистым стафилококком, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Сочетание нескольких возбудителей может вызывать инфекционного-иммунную форму патологии. Важным звеном в патогенезе этой формы заболевания является образование и фиксация в почках иммунных комплексов.
Возможно развитие заболевания после введения вакцин и сывороток, химических веществ, воздействия пыльцы растений, яда насекомых, лекарственных препаратов (в особенности пенициллинов, сульфаниламидов). Ещё одним пусковым фактором развития неинфекционно-иммунного гломерулонефрита может стать алкогольная интоксикация.
 |
| Libertas Academica Flickr |
Гломерулонефрит чаще поражает лиц моложе 40 лет и наиболее часто – детей. Весомую роль играет наследственная предрасположенность. В большинстве случаев заболевание развивается в течение 3 недель после острого инфицирования нефритогенными штаммами (12м и 49м) бета-гемолитического стрептококка группы А. Важным пусковым моментом в развитии болезни выступает переохлаждение организма. При хронических формах носительства стрептококка, провоцирует болезнь, как правило, охлаждение в сочетании с ОРВИ. Течение болезни может быть острым и хроническим. При остром течении выделяют:
- Циклический вариант (типичный) – бурное начало с выраженностью клинических проявлений;
- Ациклический вариант (латентный) – стёртая клиническая форма с постепенным началом и невыраженной симптоматикой. В клинической практике является более опасным из-за поздней диагностики.
При хроническом гломерулонефрите выделяют:
- Гипертонический вариант – мочевой синдром слабо выражен, преобладает высокое АД;
- Нефротический вариант – клинически проявляется мочевым синдромом;
- Смешанный – сочетание двух первых вариантов течения;
- Гематурический – слабо выраженная симптоматика, появление эритроцитов в моче;
- Латентный – появление нефротического синдрома в слабо выраженной форме, отсутствие АГ и отёков. Самый распространённый вариант.
Симптомы (патогенез) гломерулонефрита
Выраженность клинических симптомов будет напрямую зависеть от возраста больного и состояния его иммунной системы. Первые признаки гломерулонефрита появляются обычно спустя 1-3 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. У детей, как правило, процесс начинается с выраженной лихорадки, озноба, слабости, тошноты, боли в поясничной области, бледности кожных покровов, отёков на лице. У взрослых часто наблюдается стёртость клинической картины с отсутствием симптомов и только лабораторными изменениями в моче.
Для гломерулонефрита характерно уменьшение диуреза в первые пять суток от начала болезни с последующим увеличением количества отделяемой мочи со сниженной плотностью. Ещё одним характерным симптомом является наличие гематурии в анализе мочи у 85% больных. Чаще это микрогематурия, но иногда встречается и макрогематурия с характерным цветом «мясных помоев». Эти симптомы характерны для мочевого синдрома гломерулонефрита.
За счёт избыточного накопления жидкости в тканях появляется ещё один признак – отёчность лица, более выраженная по утрам. В дальнейшем отёки появляются на конечностях, вплоть до отёков по всему туловищу (анасарка). Данный симптом характерен для отёчного синдрома заболевания. Более чем у 50% больных на фоне задержки жидкости развивается повышенное артериальное давление – гипертонический синдром гломерулонефрита.
Хроническая форма патологии характеризуется рецидивирующим течением с периодами обострений (по клинике напоминают острый процесс) и ремиссий. Частота обострений вырастает осенью и весной. При хронической диффузной форме резистентной к иммунодепрессивной терапии и с активно прогрессирующим течением наблюдается развитие вторично-сморщенной почки.
Острый гломерулонефрит может привести к развитию острой почечной и сердечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии, гемморагическому инсульту, преходящей или постоянной потере зрения. Вот почему важно своевременно диагностировать болезнь.
Дифференциальная диагностика гломерулонефрита
Постановка диагноза должна быть основана на правильном сборе анамнеза (недавно перенесённая стрептококковая инфекция, хронический процесс), сочетании триады синдромов (отёчного, мочевого и гипертонического) и данных клинических и диагностических методов. В анализах можно увидеть:
- Гематурию. Микрогематурия не будет заметна самому человеку и цвет мочи, как правило, не изменён, в то время как при макрогематурии характерен красный или тёмно-коричневый цвет мочи.
- Белок в моче (альбуминурия в пределах 6%), лейкоциты;
- Снижение общего объёма мочи при сохранении концентрационной способности почек, никтурия;
- Снижение фильтрационной функции почек (по уровню креатинина);
- В биохимии крови будут повышены мочевина, креатинин, АСЛ-О, АСТ;
- В общем анализе крови – повышение СОЭ, лейкоцитов, снижение гемоглобина.
 |
| Wheeler Cowperthwaite Flickr |
Инструментальные методы диагностики:
- УЗИ почек;
- УЗДГ сосудов почек;
- Сцинтиграфия почек;
- МРТ, КТ;
- Биопсия почек в сомнительных случаях.
Для диагностики также проводится:
- проба Реберга–Тареева;
- определение титра антистрептококковых антител;
- мониторирование артериального давления;
- исследование глазного дна;
- мазок из зева.
У детей постановка диагноза основывается на перенесённой недавно стрептококковой инфекции и появления отёков, повышенного АД, болей в пояснице, эритроцитов, белка, цилиндров в моче, повышения титров АСЛ-О.
Гломерулонефрит – лечение у взрослых и детей
При остром гломерулонефрите необходимо соблюдать постельный режим до нормализации АД. Из рациона необходимо исключить экстрактивные вещества, ограничить быстрые углеводы, белок, соль (до 3 грамм в сутки). Лечение заключается в устранении возбудителя болезни с помощью антибактериальных и противовирусных средств. Патогенетическая терапия также может включать:
- НПВС;
- Глюкокортикостероиды (не назначаются при очень высоких цифрах АД, язве желудка, в первые 12 недель беременности, с осторожностью – при сахарном диабете, глаукоме и почечной недостаточности);
- аминохинолиновые соединения;
- иммунодепрессанты;
- антиагреганты, гепарин.
Симптоматическое лечение заключается в терапии отёков, высокого артериального давления, лечении осложнений гломерулонефрита (почечной недостаточности, энцефалопатии, острой левожелудочковой недостаточности).
При хроническом гломерулонефрите необходимо избегать переохлаждений, тяжёлых физических нагрузок. Вне обострения показаны курсы нефропротекции фитопрепаратами, санация очагов хронической инфекции. При обострении показана госпитализация. Ухудшение анализов мочи расценивается, как обострение болезни. В периоде обострения лечение такое же, как и при острой форме.
Все больные, перенёсшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению у врача-нефролога в течение двух лет, при хроническом – всю жизнь. Вне обострения показано санаторно-курортное лечение в сухом жарком климате.
