Спинальная мышечная атрофия – причины и лечение

Генетическая патология, при которой страдают двигательные мотонейроны спинного мозга и ствола головного мозга – спинальная мышечная атрофия (СМА). Болезнь без лечения практически в 100% случаев (в зависимости от формы) приводит к инвалидности и даже смерти в раннем возрасте. Дети с СМА не доживают до 2-х лет в 50% случаев. Частота встречаемости СМА – 1 ребёнок на 6.000-10.000 детей, в зависимости от страны. Впервые СМА была описана в 1891 году

Причины развития спинальной мышечной атрофии

Обусловлена СМА поломкой в генах SMN1 и SMN2, которые находятся в 5-й хромосоме. Эти гены ответственны за синтез белка SMN, который отвечает за функцию и количество моторных нейронов. Происходят дегенеративные изменения в передних рогах спинного мозга, отвечающих за двигательную активность. Нарушается иннервация и трофика мышечной ткани, что в результате приводит к её атрофии. Спинальная мышечная атрофия чаще всего наследуется по аутосомно-рецессивному типу, также может наследоваться по Х-сцепленному типу или по аутосомно-доминантному. Каждый 50-й человек имеет рецессивный мутантный ген SMN, который способен вызвать болезнь при встрече с таким же геном. Для этого оба родителя должны быть носителями поломанного гена, причём они защищены от заболевания вторым нормальным геном. Вероятность рождения ребёнка с СМА в их семье составляет 25%.

Клиническая картина и классификация СМА

Клиническая картина зависит от формы СМА. Все спинальные мышечные атрофии подразделяются на детские и взрослые. Детские в свою очередь также делятся на ранние, поздние и ювенильные.

Yuchao.L Flickr

Детские спинальные мышечные атрофии:

• СМА 0;
• СМА I - болезнь Верднига-Хоффмана;
• СМА II - болезнь Дубовица;
• СМА III - болезнь Кюгельберга-Веландер.

Самым неблагоприятным считается нулевой и первый тип СМА. При нулевом типе дети рождаются уже с контрактурами суставов и как правило сами не могут дышать в связи с поражением дыхательных мышц, их сразу подключают к ИВЛ. Прогноз неблагоприятный. При первом типе клиника начинается в промежутке с первых дней жизни и до 6 месяцев. Дети имеют трудности с сосанием, глотанием, дыханием, не держат голову, не могут сидеть. Клиническая картина СМА II проявляется в возрасте 7-18 месяцев, дети, больные этой формой не могут ходить самостоятельно и стоять, хотя все остальные функции (глотание, сосание, способность сидеть, держать голову, поворачиваться) у них сохранены. Прогноз в этом случае будет зависеть от степени вовлечения в патологический процесс дыхательной мускулатуры. Третья форма - болезнь Кюгельберга-Веландер является самой благоприятной СМА детского возраста. Клиника начинается после 1.5 лет. Пациент может стоять, но испытывает сильную слабость и вынужден передвигаться в коляске.

Взрослый IV тип СМА встречается у людей старше 35 лет и особо не влияет на продолжительность их жизни. Клиническая картина сопровождается снижением периферических сухожильных рефлексов, слабостью мускулатуры, фасцикуляциями и нарушением ходьбы. Помимо основных 4-х форм СМА встречаются дистальные, изолированные и сочетанные формы и синдромы. Изолированные формы представляют собой поражение только спинальных мотонейронов. Сочетанные комбинируются с врождёнными пороками сердца, олигофренией, глухотой и другой патологией.

Спинальная мышечная атрофия - основные симптомы

Для всех спинальных мышечных атрофий характерна гипотония, слабость и атрофия мышц. Начинается как правило с нижних конечностей, затем переходит на руки и туловище. Развиваются вялые параличи ног и рук, функции тазовых органов сохранены. Расстройств чувствительности не наблюдается, также не характерны пирамидные нарушения. Типичны для СМА мышечные фибрилляции и фасцикуляции.

У больных из-за нарастающей атрофии мышечной ткани становятся непропорциональны туловище и голова, они не устойчивы в вертикальном положении, что сопровождается частыми падениями и переломами. Нередко такие люди утрачивают способность к ходьбе и самообслуживанию. У них развиваются контрактуры и пролежни.

При болезни Верднига-Хоффмана вследствие атрофии мышц глотки и дыхательных мышц происходит аспирация пищей и водой, что нередко приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Это осложнение может встречаться и при других типах СМА, но на более поздних стадиях.

Диагностика СМА

Black nexus.cz Photography Flickr

Для диагностики СМА важную роль играют данные анамнеза, возраст появления симптомов. Во время осмотра пациента можно обнаружить:

• снижение общего мышечного тонуса;
• снижение или утрата сухожильных рефлексов;
• деформации конечностей, туловища, контрактуры суставов.

При подозрении на СМА педиатр отправляет пациента к неврологу, а тот в свою очередь назначает самый точный метод диагностики – генетический анализ, позволяющий с помощью ПЦР установить мутации в генах.

Другие инструментальные методы диагностики:

• Электромиография – устанавливается дегенерация двигательных нейронов, на полученном графике регистрируется снижение амплитуды и скорости потенциала действия, регистрируется спонтанная активность в покое.
• Биопсия мышечной ткани – обнаруживают некротические изменения в миофибриллах, чередование участков атрофии и гипертрофии, увеличение количества жировой и соединительной ткани.
• Спирометрия – позволяет обнаружить поражение дыхательной мускулатуры (межрёберные мышцы и диафрагма), снижается жизненная ёмкость лёгких.

Дифференциальная диагностика СМА проводится с ювенильным боковым амиотрофическим склерозом, мышечной дистрофией Дюшенна и ДЦП.

Лечение спинальной мышечной атрофии

Ещё совсем недавно болезнь считалась неизлечимой и часто приводила к смерти или тяжёлой инвалидности. Все мероприятия были направлены на облегчение состояния пациента. В декабре 2016 года был разработан первый препарат Спинраза, который усиливает синтез белка SMN. Недостатком этого препарата является то, что он имеет высокую стоимость и лечение им нужно проводить на протяжении всей жизни больного СМА. Однако благодаря Спинразе были получены очень хорошие результаты в лечении и прогнозе у таких больных, особенно, если лечение начиналось на этапе доклинических проявлений. Дети в таком случае не отставали от своих здоровых сверстников по уровню физического развития.

В 2018 году был разработан препарат Золгенсма, который в мае 2019 года получил одобрение FDA. Он представляет собой генотерапевтическое лечение с заменой дефектного гена SMN1 на его нормальную копию. Переносчиком вектора AAV9 в клетку выступает инактивированный аденовирус. Итогом лечения становится нормальная выработка белка SMN. Человек получает полное исцеление после одной инъекции препарата. Дети, получившие Золгенсма на доклинической и ранней клинической стадии СМА, ничем не отличаются от своих здоровых сверстников. Даже пациенты, находящиеся на ИВЛ демонстрируют положительные результаты – начинают дышать самостоятельно, сидеть, вставать, ходить и т.д. Единственный недостаток препарата – это его стоимость. Он является самым дорогим на сегодняшний день препаратом в мире, 1 укол стоит более 2 млн.$. Активно ведётся разработка аналога Золгенсма в России и других странах мира, надеемся, что это произойдёт в ближайшем будущем, и многие семьи смогут получить спасительное лечение для своих детей.

Больным СМА также необходимо симптоматическое лечение по показаниям:

• метаболические препараты для улучшения функции митохондрий в мышечных тканях;
• противоэпилептические препараты – увеличивают образование белка SMN и улучшают клиническое течение болезни;
• муколитики и отхаркивающие – ввиду слабости дыхательной мускулатуры в лёгких скапливается мокрота, облегчить выведение которой помогут данные препараты;
• прокинетики и ИПП – в связи с нарушением глотания и снижением активности ЖКТ, а также частых ГЭРБ у больных СМА;
• гормональные препараты – при развитии сопутствующих осложнений;
• сахароснижающие лекарственные средства – в случае развития сахарного диабета на фоне СМА.

При развитии крайне выраженных контрактур суставов, деформаций грудной клетки и позвоночника рекомендованы ортопедические операции. Больным с постоянными рецидивами пневмоний ввиду аспирации пищи требуется проведение трахеостомии.

Прогноз и профилактика СМА

Прогноз заболевания полностью зависит от типа СМА, возраста появления первых симптомов и своевременно начатого лечения. Нулевой тип считается самым неблагоприятным и, к сожалению, таких детей редко удаётся спасти.

Специфической профилактики заболевания не существует. Требуется консультирование будущих родителей с риском СМА и ранняя пренатальная диагностика в таких семьях.